SOTE-INTEGRAATIO TARVITSEE YHTEISTYÖN HUIPPUOSAAJIA

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen yksi keskeinen elementti liittyy yhteistyön vahvistamiseen yhtäällä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ja toisaalla sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä. Koska en ole terveydenhuollon asiantuntija, seuraavat näkökohdat koskevat vain sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä. Tavoitteena on aikaan saada ehyempiä auttamisprosesseja tilanteissa, joissa asiakas tarvitsee sekä sosiaali- että terveyspalveluja, joko rinnakkain tai peräkkäin. Yhteistyön onnistumisella on myös taloudellinen ulottuvuus. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella korkeita kustannuksia syntyy erityisesti ongelmien kasautuessa samoille ihmisille, jos jokainen organisaatio ja jokainen ammattilainen lähestyy asiakkaan avun tarvetta ja tilannetta vain omasta tehtävästään ja osaamisestaan käsin.

Jotta sote-uudistuksen integraatiotavoitteet onnistuisivat, tarvitaan sosiaali- ja terveydenhuollon toteutukseen uudenlaista osaamista. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tieto- ja tiedepohjat, kehityshistoriat ja ammatilliset kulttuurit ovat erilaiset. Kysymyksessä ei siis ole kahden samanlaisen tehtäväalueen yhteen sovittaminen, vaan erilaisten lähestymistapojen ja erilaisten osaamisten yhteensovittaminen. Tarvitaan yhteistyön huippuosaajia, jotka tunnistavat oman osaamisensa rajat ja hakevat toisenlaista osaajaa täydentämään oman ammatin osaamista ja menetelmiä.

Miksi tarvitaan huippuosaajia? Eikö tavallinen yhteistyö riitä? Monitieteinen orientaatio nähdään puhunnan tasolla tulevaisuuden suuntana ja moniammatillinen yhteistyö tarpeellisena. Meillä on kuitenkin vielä paljon tehtävää sosiaalisia ja terveydellisiä tekijöitä yhdistävien osaamisten ja työkäytäntöjen rakentamisessa ja toteuttamisessa. Tämä koskee sekä toiminnan suunnittelua, johtamista että käytännön asiakaspalvelua.

Ammattien kulttuuriset muutokset ovat hitaita ja edellyttävät niiden tukemista koulutus- ja tutkimustoimin. Sen vuoksi tarvitaan sosiaali- ja terveydenhuollon käytäntöön kytkettyjä opetus- ja tutkimusyksiköitä, jotka luovat sekä tiedollista että käytännöllistä pohjaa moniammatillisen työn osaamiselle. Integraation onnistuminen ei saa jäädä kiinni yhteistyön osaamisen puutteista.

Universaali ja tarveharkintainen

Suomi muiden pohjoismaiden mukana edustaa universaalia hyvinvointipolitiikkaa. Tulkinnat siitä, mitä tällä itse asiassa tarkoitetaan, voivat vaihdella suurestikin. Liturgian alta on toisinaan vaikea nähdä asian ydintä. Itse pidän universalismin keskeisenä piirteenä hyvinvointipolitiikan rahoittamista verovaroin. Yleinen slogan onkin "kaikki antavat ja kaikki saavat". Verorahoitus edustaa yhteistä vastuuta: kaikki osallistuvat hyvinvointipalvelujen rahoittamiseen. Mutta mitä tarkoittaa "kaikki saavat"? Ovatko kaikkein vaikeimmassa asemassa olevat ihmiset saatavuuden suhteen samassa asemassa kuin he, joille riittävät koko väestölle tarkoitetut palvelut?

Yleisten palvelujen yksi tarkoitus on ehkäistä vaikeuksien kärjistymistä ja korjaavan työn tarvetta. Näin onneksi monilta osin tapahtuukin, mutta ei aina. Vaikka 1990-luvun lamavuosien leikkauksilla on seurauksensa, eivät ne mielestäni riitä selitykseksi kaikkeen huono-osaisuuden kasvuun. Miten on selitettävissä se, että hyvinvointipalvelujen laajetessakin kuilu hyvä- ja huono-osaisten välillä kasvaa? Miksi hyvinvointiyhteiskunnan instrumentein ei aina tavoiteta niitä ihmisiä, joiden hyvinvointi on heikoin?

Pitäisikö siis lisätä tarveharkintaa? Myös käsite tarveharkinta on monitulkintainen ja sekoitetaan usein tuloharkintaan. Tuloharkinnassa on solidaarisuuden elementti, koska se merkitsee pienituloisten priorisoimista etuuksien ja palvelujen kohdentamisessa. Sosiaalipolitiikan yleiseksi prinsiipiksi se on kuitenkin liian kapea ja altis vieroittamaan veronmaksajat. Köyhäinhoidosta periytyvä ajattelu liittää siihen nöyryyttäviä mielikuvia, kuten ajankohtainen keskustelu varhaiskasvatuksen leikkauksista osoittaa. 

Palvelujen tarpeen arviointi on kuitenkin eri juttu kuin köyhäinhoidon tiukka tuloharkinta. Jos käsite on rasite, voidaan tarveharkinnan sijaan puhua tilannearvioinnista. Miksi emme rakentaisi tilannearvioinnista korkeaa osaamista edellyttävää sosiaalityön tehtävää? Arvioinnin ei tarvitse olla nöyryyttävää. Se voi olla myös auttavaa, kuten lastensuojelulasten biologiset vanhemmat Johanna Hietamäen väitöskirjassa toteavat.

Hyvinvointipolitiikan erilaisiin kysymyksiin tarvitaan erilaisia toiminnan logiikkoja. Tarvitaan universaalia hyvinvointipolitiikkaa, joka vastaa kansalaisten yleisiin tarpeisiin ja on keskivertoista sisällöltään. Mutta tarvitaan myös toisenlaista logiikkaa. Se ei ole residuaalista, vaan universaalia täydentävää, eräänlainen "vastavirta". Se rakentuu yksilöllisten elämäntilanteiden mukaan, ottaa huomioon asiakkaan omat voimavarat, rakentaa muutosta yhdessä hänen kanssaan. Tämä logiikka voi onnistuessaan kaventaa välimatkaa kaikkein haavoittuvimpien ihmisten ja keskiluokkaisen enemmistön välillä.

Pekka Kuusi - jota kukaan ei kai pidä residuaalisen sosiaalipolitiikan edustajana - näki aikanaan sosiaalihuollon tehtävän ehkä terävämmin kuin me hänen oppikirjansa lukijat. Näin hän kirjoittaa sosiaalihuollosta ( 60-luvun sosiaalipolitiikka, 297): "Sosiaalihuolto on oleva luonteeltaan:

• yksilöllistä
• tarpeenmukaista
• tilapäistä ja
• ehkäisevää.

Sosiaalihuollossa on aina kysymys yksityisen ihmisen tai perheen auttamisesta. Sosiaalilautakunnan vastaanottohuone saattaa täyttyä henkilöistä, jotka ovat kaikki joutuneet vaikeuksiin tehtaan vähennettyä työvoimaansa. Sosiaalisihteerin tai -tarkkailijan edessä tämä joukko on kuitenkin muuttuva yksityisiksi ihmisiksi, joilla on kullakin omat ja ainutkertaiset ongelmansa. Ellei sosiaalihuolto pysty yksilölliseen työskentelyyn, ellei sosiaalihuollon työntekijä löydä autettavassaan todella yksityistä ihmistä, sosiaalihuolto jää epämääräisen joukkoavun asteelle."

 

Hyvää Uutta Vuotta lukijoille!

Sote tarvitsee auttamisen eetosta

Sote tarvitsee auttamisen eetosta

 

Moni varmaan huokaisi helpotuksesta, kun maan hallituksen esittämä jännitysnäytelmä päättyi sote-ratkaisun syntymiseen. Prosessin takkuisuus on oiva esimerkki rakenteellisesta uudistuksesta, jossa yritetään sovittaa yhteen politiikan ja asiantuntijuuden logiikkaa, erilaisia poliittisia intressejä, eri professioiden reviirejä sekä politiikan ja yritysmaailman johtamiskulttuureja. Hyvää opetusaineistoa rakenteellisen hyvinvointipolitiikan opetukseen!

Sosiaali- ja terveydenhuollon remonttia tarvitaan - monesta syystä. Tarvitsemme väestöllisesti suuremmat ja taloudellisesti vahvemmat sosiaali- ja terveydenhuollon alueet. Myös yhtenäisen aluerakenteen syntyminen nykyisen kirjavan kokonaisuuden tilalle on perusteltua. Eri asia on, saadaanko kaupungistuva Suomi kukoistamaan 18 maakuntakeskuksen voimin.

Ratkaisun monista yksityiskohdista on sanottu jo melkein kaikki. Valinnanvapauden sisältyminen kokonaisuuteen yllätti ja sisältää eittämättä riskejä. Esitettyyn kritiikkiin minulla ei ole lisättävää.

Vuosisadan remontti tarvitsee realistisia arvioita ja kritiikkiä. Vihoviimeinen asenne on kuitenkin katsoa vain uhkia tai yltyä valittamiseen - niin hyviä kuin me sosiaali-ihmiset siinä olemmekin! Nyt on syytä tunnistaa mahdollisuudet. Sellainen on ainakin suunnitelmaan sisältyvä hyvinvointikeskus, jossa yhdistyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Ruotsalaisten kokemukset viittaavat siihen (HS 10.11.), että valinnan vapaus hyödyttää "helppoja" palvelun tarvitsijoita, kun taas ihmiset, joilla on monia - terveydellisiä ja sosiaalisia - vaikeuksia, jotka tarvitsevat monen ammattilaisen osaamista tai jotka eivät osaa hakea markkinoilta itselleen soveltuvaa apua, tarvitsevat julkisten palvelujen monipuolista tukea. Alueellinen epätasa-arvo ei ole ainoa yhteiskunnallinen "luokkajako". Huono-osaiset ihmiset jäävät usein syrjään myös hyvinvointiorganisaatioissa.

Sosiaalihuolto voi tuoda sote-kokonaisuuteen tärkeää osaamista. Sosiaalityön kenttä on "ihminen elämäntilanteessa". Se on yhteistyötä ihmisen ja hänelle tärkeiden lähiyhteisöjen ja muiden auttajien kanssa. Tulevaisuuden hyvinvointikeskuksista tulee rakentaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön osaamisen paikkoja. Terveydenhuollon huippuyksiköitä ovat erityisen korkeaa osaamista edustavat yliopistosairaalat. Vastaavasti perustasolle tarvitaan muutama huippuyksikkö sosiaali- ja terveydenhuollon erityisen vaativan yhteistyön monitieteistä tutkimusta, opetusta ja kehittämistä varten. "Huipputason" moniammatillista osaamista tarvitaan, kun asiakkaalla on monialaisia avun tarpeita, kun asiakas uhkaa jäädä ammatillisten reviirien, tieteenalojen, osaamisten ja perinteisten palvelusektoreiden väliinputoajaksi. Yliopistot ja korkeakoulut ovat yhteistyöosaamisen tieteellisen tutkimuksen ja opetuksen välttämättömiä kumppaneita.

Sopivasti sote-ratkaisun ajankohtana 7.11. professori Sara Heinämaa kirjoitti Helsingin Sanomien yliössä toiminnan merkityksen katoamisesta seuraavaa: "Jokainen kulttuuri, joka kadottaa keskeiset päämäärämerkityksensä ja yhdessä tekemisen mielen, joutuu lopulta kokonaisvaltaiseen kriisiin". Näinhän suomalaiselle sosiaali- ja terveydenhuollolle on viime vuosina tapahtunut. Tehdasmainen palvelutuotanto on vallannut kulttuurin, käsitteistön ja työorientaatiot. Auttamisen ja parantamisen eetos uhkaa unohtua. Näin ei saa käydä sote-uudistuksessa.

"Myötätunnon mullistava voima"

Lukija varmaan miettii, merkitseekö otsikko kirjoittajan paluuta yksilökohtaisen sosiaalityön teemoihin. Myötätuntohan liitetään yleensä sosiaalityön asiakassuhteeseen,  asiakkaan elämäntilanteeseen eläytyvään lähestymistapaan. Ei, en ole referoimassa sosiaalityön klassikkojen   kestäviä opetuksia, vaikka siihenkin saattaisi olla aihetta. Otsikko tulee Tekesin-projektista, josta kevään Kuntalehti (6/2015) kertoi tällä samalla otsikolla ja joka on projektin virallinen nimi.

Ovatko nyt teknisen sektorin ja sosiaalisektorin lähestymistavat vaihtamassa  paikkaa? Sosiaalisektorin puhe ei tänä päivänä koske myötätuntoa. Se liittyy suurelta osin rahaan, lainsäädäntöön, niukkoihin henkilöstöresursseihin, organisaatioiden muutoksiin  ja  tietojärjestelmiin. Se on kovien asioiden puhetta. Kun tekninen sektori eli Tekes sen edustajana rahoittaa myötätuntoa koskevaa hanketta, siirtyykö tekninen sektori sosiaalipuolelta tyhjäksi jäävälle tontille?

Kuntalehden artikkeli kertoi diplomi-insinööri ja filosofian tohtori Frank Martelasta, joka  kuvaa itseänsä hyvän elämän tutkijaksi. Haastattelussa hän sanoo muun muassa, että "Ihmisen olisi parempi nähdä itsensä suhteessa toisiin ihmisiin eli "suhdelona" pikemminkin kuin yksilönä." Tässähän on käsitteen sosiaalinen ydinidea ja samalla sosiaalialan ammattilaisten työn keskeinen lähtökohta. Martela työskenteli itse vanhainkodissa ja havainnoi siellä inhimillisiä kohtaamisia. Hän kysyi, millaisia ovat ne inhimilliset kohtaamiset, jotka tekevät hoitajan työstä merkityksellisen ja luovat hyvinvointia vanhukselle. Ja näin hän vastaa: "Kun et vanhana enää pysty toteuttamaan itseäsi ja saamaan arvoa sitä kautta, arvokkuuden kokemus syntyy siitä, miten muut ihmiset kohtaavat sinut. Vanhainkodissa hoitajat ovat tärkeitä arvokkuuden kokemuksen syntymiselle, se miten he kohtaavat hoidettavansa." Tämähän on kuin suoraan sosiaalityön klassikkojen - Hamiltonin, Hollisin, Perlmanin -  oppikirjoista.-  Paljon muutakin tärkeää  Martela meille alan ammattilaisille sanoo - kannattaa lukea.

Vakavampi kysymys on se, onko sosiaaliväen puheesta kadonnut työn olennainen elementti - myötätunto. En usko, että se on kadonnut ammattilaisten sisältä - siitä on paljon näyttöä. Mutta näkyykö se tavassa, jolla sosiaalityö esiintyy ulospäin. Tuntuuko se liian "pehmeältä" tai yksilökeskeiseltä? Eikö pitäisi vaikuttaa ennen muuta rakenteisiin, kertoa työn kuormituksesta, paisuvan lainsäädännön, muuttuvien organisaatioiden ja hallinnon kasvavista vaatimuksista? Kaikki nämä ovat tärkeitä työn ulkoisia ehtoja eikä niitä tietenkään voi sivuuttaa.

Mutta onko tämä kaikki, mitä työstä ja sen tekijöistä halutaan sanoa? Olemmeko jättämässä sosiaalialan keskeisen sisällön muiden puhuttavaksi? Miten voimme työn paineissa säilyttää sen voiman, joka syntyy halusta tehdä jotakin merkityksellistä? Näkyykö julkisessa puhunnassa riittävästi se, että tapamme toimia voi vahvistaa ihmisten kokemusta omasta arvostaan? Entä kuulemmeko riittävästi asiakkaiden palautetta tilanteista, joissa tämä ei onnistu? Pelkäämmekö, että liian pehmeä puhe vie särmää kovemmalta sanomalta? Alan omilla foorumeilla sisällöstä nousevat viestit näkyvät, mutta eivät niinkään julkisessa keskustelussa.

Martelan puhe osoittaa myös, että tärkeää kumppanuutta voi löytyä yllättäviltä tahoilta. Samalla se on muistutus siitä, että sosiaalialan työn merkitys nousee ihmisten kokemuksista, Syntyvät ne sitten yhdessä tapaamisessa tai vuosia kestävässä yhteistyösuhteessa. Myötätunto voi mullistaa niin asiakkaan kuin ammattilaisenkin kokemuksen omasta itsestään.

Hyvä lukija,

 

Aloittelen maailman menon kommentointia tällä blogi-palstalla. Tervetuloa seuraamaan ja kommentoimaan!

 

SOTE JA SOSIAALIHUOLTO

 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kenttä odottaa jännityksen vallassa, mihin suuntaan sote-uudistus etenee uuden hallituksen luotsaamana. Ei käy kieltäminen, että perustuslakivaliokunnan tyrmäävä kanta turhautti. Pahimman kiukun aika on ohi ja nyt kannattaa miettiä, voidaanko jotakin tehdä jo ennen kuin seuraava rumba alkaa. Mielestäni voidaan.

 

Monelta taholta on kuulunut kritiikkiä, että sosiaalihuollon asiat jäivät valmistelussa täysin sivurooliin. Tähän voin hyvin yhtyä itsekin. Samalla vaivaa syyllisyys siitä, että sosiaalihuollon edustajana en kyennyt tuomaan alan kysymyksiä riittävän  selkeästi esiin. Nyt ei kuitenkaan ole valittamisen aika. Mieluummin kannattaa analysoida  tilannetta eri kanteilta ja miettiä, mihin jatkossa kannattaa panoksia suunnata.

 

Monet sosiaalialan ammattilaiset vierastavat vertailua terveydenhuoltoon ja haluavat korostaa sektoreiden eroja. Toiminnan sisällössä ja orientaatioissa eroja on ja pitääkin olla. Mutta on pakko myöntää, että alan  aseman ja toiminnan vahvistamisessa meillä olisi paljon opittavaa siitä tavasta, jolla terveydenhuollon edustajat rakentavat omia linjauksiaan uudistustyössä.

 

Soten valmisteluryhmien työskentelyssä näkyi terveydenhuollon saumaton yhteispeli. Yliopistosairaaloiden johtajien ryhmä muodosti nopeasti yhteisen kannan esillä oleviin esityksiin. Myös muun erikoissairaanhoidon johto toi esiin yhteisiä näkemyksiä. Sen sijaan sosiaalihuollon edustajat olivat yksittäisiä henkilöitä, joilla oli erilaisia taustayhteisöjä ja viiteryhmiä. Kaikki eivät edes tunteneet toisiaan. Yhteisen linjan muodostamiselle ei ollut foorumia eikä itsestään selvää ryhmää.

 

Sivurooliin jäämiseen vaikutti myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelurakenteiden ero. Sosiaalihuolto on pääosin peruskuntien palvelua, lukuun ottamatta kehitysvammaisten erityishuoltoa. Terveydenhuollossa toiminta jäsentyy tehtävien ja osaamisen vaativuuden mukaan perustason, erikoistason ja vaativan erikoistason eli yliopistosairaaloiden toimintaan. Uudistuksen yksi keskeinen  tavoite oli  perustason vahvistaminen, jotta erikoistason palvelujen käyttöä voidaan vähentää. Vahvempaa integraatiota haetaan perustason ja erikoistason välille. Sosiaalihuollossa tälle uudistuksen osa-alueelle ei näyttänyt olevan sen paremmin painetta kuin kysyntääkään. Meillähän on jo vahva perustaso!

 

On kuitenkin näköharhaa, että vain perustason  riittäisi sosiaalihuollossa. Erikoistuneiden sosiaalipalvelujen ja vaativan tason sosiaalityön tarvetta on myös sosiaalihuollon asiakkailla, mutta näihin tarpeisiin vastaavat suurelta osin alan järjestöt. Vammaispalveluissa, päihdepalveluissa, lastensuojelussa järjestöt ovat vuosien mittaan kehittäneet omille jäsen- ja intressiryhmilleen pitkälle erikoistuneita palveluja, joita kunnat hankkivat ostopalvelusopimuksin. Alan väkikään ei ole osoittanut innostusta toiminnan porrastamiseen työn ja osaamisen vaativuuden mukaan. Se  ei ole tasa-arvoista!

 

Soteprosessi osoitti sosiaalihuollon kokonaiskuvan  hajanaisuuden haitat. Kun selvää kuvaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon rakenne-erosta ei näyttänyt olevan valmistelukoneistollakaan, oli helpompi sovittaa  reformin tavoitteita terveydenhuoltoon.

 

Tarvitsemme nyt tiivistä työtä sen jäsentämiseksi, miten perustason toiminta ja kolmannen sektorin erikoistunut työ saadaan saumattomaan yhteistyöhön. Myös kuntien toiminnassa erikoistumisen tarpeen määrittely on tehtävä huolellisesti ja vailla ennakkoasenteita. On koottava omia joukkoja yhteisten linjausten valmisteluun esimerkiksi suunniteltujen 19 kuntayhtymän alueilla. Myös ammatinharjoittamislainsäädännön vuoksi tarvitaan ammatillisten käytäntöjen yhtenäistämistä. Nyt ei kannata odottaa valtion keskitettyä ohjausta, vaan ottaa  välttämätön työ omiin käsiin.